2025年3月28日 / 最終更新日時 : 2026年7月29日 wlpm いのちのことば社 聖餐ぶどう液・ウェハース定期購入お申込みフォーム お客様番号 氏名(または教会名) ご連絡のつく電話番号 E-Mail 郵便番号 (必須) 都道府県 (必須) 市区町村 (必須) それ以降の住所 (必須) お届け先名(ご本人様用、贈呈指示など) ■下記よりご希望の商品を選択してください(聖餐ぶどう液) 聖餐ぶどう液24個(毎月発送コース) 1,080円/回聖餐ぶどう液24個(奇数月発送コース) 1,080円/回聖餐ぶどう液24個(1・5・7・11月発送コース) 1,080 円/回聖餐ぶどう液96個(毎月発送コース) 4,320 円/回聖餐ぶどう液96個(奇数月発送コース) 4,320 円/回聖餐ぶどう液96個(1・5・7・11月発送コース) 4,320 円/回 ■ご希望の個数を記入してください 012345678910 ■下記よりご希望の商品を選択してください(聖餐ウエハース) 聖餐ウエハース24個(毎月発送コース) 1,080 円/回聖餐ウエハース24個(奇数月発送コース) 1,080 円/回聖餐ウエハース24個(1・5・7・11月発送コース) 1,080 円/回聖餐ウエハース96個(毎月発送コース) 4,100 円/回聖餐ウエハース96個(奇数月発送コース) 4,100 円/回聖餐ウエハース96個(1・5・7・11月発送コース) 4,100 円/回 ■ご希望の個数を記入してください 012345678910 ■お支払方法を選択してください 1.一年予約(前払い)2.掛売(都度払い) ■発送開始月をご記入ください 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 備考:住所等変更があった場合ご記入ください。